Contraception

Le stérilet ou dispositif intra-utérin

Les dispositifs intra-utérins (notés DIU), encore couramment appelés les stérilets, sont des dispositifs médicaux contraceptifs, insérés dans l’utérus féminin par un professionnel de santé (sage-femme, médecin, gynécologue). Les DIU ont la forme de la lettre T, mesure quelques cm de long et se terminent par un fil qui permet son retrait par un professionnel de santé.

Malgré leurs avantages, certaines femmes ne peuvent pas opter pour un DIU. Les contre-indications varient selon le type de DIU :

1. Pour les DIU au cuivre et les DIU hormonaux :
   1. Les femmes ayant une malformation de l’utérus ou un fibrome utérin de grande taille ;
   2. Les femmes ayant eu des accouchements multiples ou difficiles ;
   3. Les femmes ayant un cancer du col de l’utérus ou de l’endomètre ;
   4. Les femmes porteuses d’une maladie sexuellement transmissible non traitée et non guérie depuis plus de 3 mois ;
   5. Les femmes souffrant de saignements vaginaux inexpliqués ;
   6. Les femmes venant d’accoucher (délai d’attente nécessaire entre 48 heures et 4 mois) ;
   7. Les femmes ayant eu une infection après l’accouchement ou après un avortement dans les trois mois précédents ;
   8. Les femmes ayant eu une tuberculose génitale ;

1. Pour les DIU hormonaux :
   1. Les femmes ayant une phlébite, une embolie pulmonaire ;
   2. Les femmes ayant un cancer du sein, de l’endomètre ou de l’ovaire ;
   3. Les femmes ayant une tumeur hépatique ou une maladie aigüe du foie.

En revanche, contrairement aux idées reçues, il n’est pas nécessaire d’avoir déjà eu des enfants pour pouvoir utiliser les DIU comme mode de contraception.

Les spermicides

Les spermicides sont des substances qui rendent inactifs ou détruisent les spermatozoïdes. Ils se présentent sous forme de gels, de crèmes ou d’ovules à insérer dans le fond du vagin. Même s’ils peuvent être utilisés seuls, il est fortement recommandé de les associer avec un autre mode de contraception comme le préservatif masculin ou féminin, le diaphragme, la cape cervicale (double protection). En effet, leur efficacité est faible et variable (entre 18 et 29 % d’échecs).

Le moment d’utilisation et la durée d’action des spermicides sont spécifiques pour chaque produit. Discrets, ils permettent d’augmenter l’efficacité contraceptive des préservatifs et servent également de lubrifiant vaginal.

Ils peuvent être conseillés dans les situations suivantes :

1. Les femmes qui ont accouché depuis moins de 6 semaines et qui allaitent, il semble que certains spermicides seraient compatibles avec l’allaitement ;
2. Les femmes de plus de 45 ans ayant des rapports sexuels occasionnels ;
3. Les couples qui désirent seulement espacer les naissances ;
4. Les couples en complément des préservatifs, d’un diaphragme, d’une cape cervicale ou des méthodes naturelles de contraception.

En revanche, les spermicides sont contre-indiqués pour :

1. Les femmes atteintes d’une maladie sexuellement transmissible, d’une mycose vaginale, d’infections urinaires répétées ou d’une plaie vaginale ;
2. Les femmes qui utilisent des médicaments par voie vaginale.

L’implant

L’implant est un dispositif médical qui se présente sous la forme d’un petit bâtonnet cylindrique en plastique de 4 cm de long et 2 mm de diamètre. Il contient les mêmes hormones que les pilules progestatives, qui se diffusent directement dans le sang pour supprimer l’ovulation.

L’implant est inséré sous la peau du bras au moyen d’une aiguille spéciale, par une sage-femme, un médecin ou un gynécologue. Une crème anesthésique est appliquée quelque temps avant l’insertion pour éviter toute douleur. Il peut ensuite être retiré à n’importe quel moment, en pratiquant une petite incision dans la peau.

Très efficace (99,9 %), il peut rester en place pendant une durée maximale de 3 ans et peut être renouvelé immédiatement par l’insertion d’un nouvel implant. Il ne nécessite aucun suivi particulier, en dehors d’une consultation médicale trois mois après l’insertion. Cependant, son efficacité peut être atténuée par la prise de certains médicaments (traitement de l’épilepsie, de la tuberculose, de certaines infections) ou de plantes comme le millepertuis.

A base d’hormones, l’implant peut entraîner des effets gênants chez certaines femmes (une prise de poids, de l’acné, une modification de la durée et de l’abondance des règles). L’implant est ainsi plus spécifiquement prescrit aux femmes présentant des contre-indications ou une intolérance aux contraceptifs œstro-progestatifs et aux DIU, ainsi qu’aux femmes ayant des difficultés d’observance à la pilule. En revanche, l’implant est contre-indiqué dans les cas suivants :

1. Une phlébite ou une embolie pulmonaire ;
2. Une tumeur du sein, de l’ovaire ou de l’endomètre ;
3. Des saignements vaginaux inexpliqués ;
4. Une maladie grave du foie.

La pilule contraceptive

Les pilules contraceptives se composent d’hormones différentes selon le type de pilules :

1. Les pilules œstro-progestatives ou combinées à base d’œstrogènes et de progestatifs suppriment toutes totalement l’ovulation. Elles sont efficaces au bout de 48 heures, si le premier comprimé de la plaquette a été pris au premier jour des règles. Dans le cas contraire, elles ne sont efficaces qu’après 7 jours de prise. La plupart de ces pilules se présentent sous la forme de plaquettes de 21 comprimés. Une pilule est prise chaque jour pendant 21 jours consécutifs, avant un arrêt de 7 jours avant la prochaine plaquette. Certaines plaquettes contiennent 28 comprimés, pour faciliter les prises avec un certain nombre de comprimés placebo. Quel que soit la pilule combinée, le retard de prise ne doit pas dépasser 12 heures.
2. Les pilules microprogestatives ne contiennent qu’une seule hormone progestative, en quantité très faible. Celles composées de désogestrel suppriment l’ovulation, tandis que celles à base de lévonorgestrel ne la suppriment pas, mais épaississent les sécrétions du col de l’utérus. Les plaquettes contiennent 28 comprimés. Ces pilules doivent être prises tous les jours sans aucun arrêt et à heure fixe. Le retard de prise ne doit pas excéder 3 heures pour les pilules à base de lévonorgestrel et 12 heures pour celles à base de désogestrel.

En respectant parfaitement les règles d’utilisation des pilules, leur efficacité est importante (99,7 %). Mais l’efficacité est réduite par les oublis de prise, l’arrêt suite à des effets indésirables ou les interactions avec d’autres médicaments.

Parmi les pilules combinées, les spécialistes distinguent plusieurs générations de pilules, en fonction des hormones contenues dans les pilules. Ces pilules présentent des risques d’effets indésirables de type thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire). Le risque est légèrement supérieur pour les pilules dites de troisième et de quatrième génération. Ces pilules peuvent ainsi être contre-indiquées chez les femmes présentant déjà un risque d’accident thromboembolique.

Le patch contraceptif

Le patch contraceptif est un dispositif transdermique qui se colle sur la peau, et diffuse deux hormones dans le sang : l’estradiol et un progestatif. Chaque semaine et pendant trois semaines, le patch doit être changé. La quatrième semaine, il ne faut pas mettre de patch.

Le patch peut être appliqué sur le ventre, les épaules ou dans le bas du dos, mais en aucun cas près d’un sein. S’il se décolle, il faut le remplacer dans les 24 heures pour assurer la continuité de la contraception. Utilisé parfaitement, il est efficace à 99,7 %.

Malgré ses côtés pratiques, le patch contraceptif présente les mêmes effets indésirables et les mêmes contre-indications que les pilules combinées. Il est généralement conseillé :

1. Aux femmes de moins de 45 ans qui ne veulent pas prendre la pilule (nombreux déplacements, décalage horaire) ;
2. Aux femmes partant en voyage quelques semaines ou quelques mois.

Le préservatif masculin

Le préservatif masculin empêche le passage des spermatozoïdes dans le vagin et donc la fécondation. Il protège également efficacement des maladies sexuellement transmissibles. Constitué d’une gaine en latex ou en polyuréthane (pour les personnes allergiques au latex), il se déroule sur le pénis en érection avant la pénétration. Il doit être changé à chaque rapport sexuel, entre chaque pénétration. Il peut être associé à des gels lubrifiants ou des spermicides.

Son efficacité est de 98 %, à condition de l’utiliser pour tous les rapports sexuels, à tout moment du cycle. Il peut être combiné avec les autres moyens de contraception. Il est particulièrement recommandé pour les personnes ayant des rapports sexuels avec plusieurs partenaires ou pour les porteurs d’une maladie sexuellement transmissible.

L’anneau vaginal

L’anneau vaginal est un dispositif médical en forme d’anneau flexible en plastique poreux, contenant une association d’hormones œstro-progestatives. Inséré au fond du vagin au premier jour des règles, les hormones diffusent dans le sang à travers la paroi vaginale pendant une période de trois semaines, au terme de laquelle l’anneau doit être retiré. Après une semaine d’interruption, un nouvel anneau peut être mis en place.

Utilisé parfaitement, son efficacité est très importante (99,71 %), mais les femmes doivent prendre garde au risque d’expulsion, en particulier au moment des rapports sexuels.

Compte-tenu de sa composition, l’anneau vaginal présente les mêmes effets secondaires et les mêmes contre-indications que les pilules combinées. Sa prescription doit donc être évaluée avec un professionnel de santé. Il peut notamment être intéressant pour les femmes de moins de 45 ans qui se déplacent beaucoup et subissent un décalage horaire et de manière temporaire pour celles qui partent en voyage quelques semaines.

La cape cervicale

La cape cervicale est un dispositif médical en silicone qui se glisse dans le vagin, au contact du col de l’utérus, pour empêcher le passage des spermatozoïdes vers l’utérus. Sa mise en place peut être effectuée au moment du rapport sexuel ou dans les deux heures qui précèdent. La cape cervicale doit être laissée en place pendant les 8 heures qui suivent le rapport sexuel (24 heures maximum). Elle est réutilisable plusieurs fois, à condition d’être correctement lavée entre les utilisations.

Parfaitement utilisée, son efficacité s’élève à 91 % chez les femmes n’ayant pas eu d’enfant et 74 % chez celles ayant déjà eu un enfant. Son efficacité peut être renforcée par l’association avec des spermicides.

La cape cervicale est contre-indiquée dans les situations suivantes :

1. Les femmes nécessitant un moyen de contraception très efficace ;
2. Les femmes souffrant d’infections urinaires à répétition ou ayant un prolapsus (descente d’organes) ;
3. Les femmes ayant déjà eu plusieurs enfants.

Le diaphragme

Le diaphragme est un dispositif médical en latex ou en silicone, qui se glisse dans le vagin au contact du col de l’utérus pour empêcher le passage des spermatozoïdes vers l’utérus. Il se présente soit en taille unique, soit en différentes tailles. Il peut être mis en place dans les deux heures qui précèdent le rapport sexuel et laissé en place pendant huit heures après (24 heures maximum). Il peut être utilisé plusieurs fois, à condition d’être correctement lavé entre chaque utilisation.

Son efficacité est de 94 %, s’il est utilisé parfaitement et systématiquement en association avec des spermicides.

Comme la cape cervicale, il n’est conseillé que pour les femmes qui sont prêtes à utiliser un dispositif intra-vaginal et qui ne nécessitent pas un moyen de contraception très efficace.

Le préservatif féminin

Le préservatif féminin empêche le passage des spermatozoïdes dans le vagin et donc la fécondation. Avec le préservatif masculin, c’est le seul moyen de contraception qui protège contre les maladies sexuellement transmissibles.

Ce dispositif médical est une gaine en nitrile ou en polyuréthane munie d’un anneau souple aux deux extrémités. Il se place dans le vagin plusieurs heures avant le rapport sexuel. Il doit être changé à chaque rapport sexuel et entre chaque pénétration.

Bien utilisé, son efficacité atteint 95 %. Il peut être associé avec d’autres moyens de contraception, mais pas avec le préservatif masculin.

Le préservatif féminin est particulièrement conseillé pour les femmes ayant des rapports sexuels avec plusieurs partenaires ou pour les personnes porteuses d’une maladie sexuellement transmissible.

Les progestatifs injectables

Un progestatif de synthèse (la médroxyprogestérone) est injecté en intramusculaire tous les trois mois, assurant ainsi une contraception constante. Lorsque les intervalles d’injection sont respectés, l’efficacité est de 99,7 %, mais elle est réduite par la prise de certains médicaments (traitements contre l’épilepsie ou certaines infections).

Très efficaces, les progestatifs injectables présentent les mêmes effets indésirables que l’implant. Ils sont conseillés aux femmes qui ne peuvent pas utiliser d’autres méthodes de contraception. En revanche, ils sont contre-indiqués dans les cas suivants :

1. Un cancer du sein, de l’endomètre ;
2. L’obésité ;
3. Un diabète ;
4. L’hypertension artérielle ;
5. Des règles abondantes ou des saignements vaginaux inexpliqués ;
6. Une maladie du foie ;
7. Un accident thromboembolique veineux ou artériel.

Par ailleurs, les progestatifs injectables augmentent le risque d’ostéoporose et ne doivent pas être prescrits chez les adolescentes et les femmes jeunes, ni chez les femmes à risque élevé d’ostéoporose.

Les moyens contraceptifs sont nombreux et il peut paraître difficile d’opter pour tel ou tel type de contraception. Le choix du mode de contraception repose en pratique sur la prise en compte de plusieurs aspects :

1. L’efficacité du moyen de contraception ;
2. L’âge ;
3. Le mode de vie ;
4. La situation affective ;
5. La facilité d’utilisation et les aspects pratiques ;
6. Les antécédents médicaux et familiaux ;
7. Les avantages et inconvénients de chaque type de contraception ;
8. Le coût éventuel pour les contraceptifs

La contraception d’urgence est une méthode de rattrapage, qui peut être utilisée après un rapport sexuel non ou mal protégé, c’est-à-dire dans les contextes suivants :

1. Une absence de contraception ;
2. Une rupture de préservatif ;
3. Un oubli de pilule ;
4. La survenue de vomissements après la prise de la pilule ;
5. Un décollement du patch contraceptif ;
6. Une expulsion de l’anneau vaginal ;
7. Tous les autres incidents ou mauvaises utilisations des contraceptifs.

Moins efficace qu’une méthode contraception régulière, elle doit être utilisée le plus rapidement possible après le rapport sexuel à risque. La contraception d’urgence peut être effectuée par deux méthodes :

1. La contraception d’urgence hormonale, communément appelé la pilule du lendemain ;
2. La pose d’un DIU au cuivre.

La contraception d’urgence hormonale agit en retardant l’ovulation. Elle se présente sous la forme d’un comprimé unique, à prendre le plus rapidement possible après le rapport sexuel à risque. Deux types sont disponibles :

1. Le lévonorgestrel, à prendre jusqu’à 72 heures après le rapport sexuel non ou mal protégé ;
2. L’ulipristal, qui peut être pris`squ’à 120 heures après le rapport à risque.

Après la prise de la contraception d’urgence hormonale, il est conseillé d’utiliser des préservatifs jusqu’à la fin du cycle et de surveiller l’apparition des règles. En cas de retard, un test de grossesse doit être effectué.

Parallèlement, le DIU au cuivre peut être utilisé comme contraception d’urgence, à condition d’être mis en place dans les cinq jours qui suivent le rapport sexuel à risque. Il s’agit de la méthode d’urgence considérée comme la plus efficace. Elle est prescrite et mise en place par un professionnel de santé (sage-femme, médecin ou gynécologue). Le

Pour les femmes et les hommes qui souhaitent définitivement ne plus avoir d’enfant, des méthodes de stérilisation à visée contraceptive sont possibles :

1. 1. Pour les femmes :
      1. La ligature des trompes est une intervention réalisée sous anesthésie générale par voie abdominale, par cœlioscopie ou par voie vaginale. Efficace immédiatement, elle peut entraîner des douleurs abdominales.
      2. L’hystéroscopie consiste en l’insertion d’un dispositif dans les trompes de Fallope, qui provoque une obstruction des trompes. Elle n’est efficace qu’après 3 mois.
   2. 1. Pour les hommes : la vasectomie est une intervention chirurgicale sous anesthésie locale, qui consiste à sectionner les canaux déférents qui transportent les spermatozoïdes. L’homme n’a plus de spermatozoïdes actifs environ trois mois après l’intervention.

Ces méthodes de stérilisation ne sont pas efficaces à 100 %, avec une efficacité variable en fonction de la méthode choisie et de la personne. En revanche, elles sont considérées comme définitives et les réparations chirurgicales sont complexes et ne permettent généralement pas de restaurer la fécondité.

Parallèlement à l’ensemble des moyens de contraception disponibles actuellement, des méthodes naturelles de contraception existent et sont parfois utilisées depuis très longtemps. Elles visent toutes à identifier la période de l’ovulation pour éviter les rapports sexuels fécondants sur cette période.

Différents types de méthodes naturelles peuvent être utilisées :

1. 1. 1. L’abstinence périodique ou méthode Ogino repose sur le calcul de la durée des cycles, à condition que ces derniers soient très réguliers. Le couple évite les rapports sexuels pendant les jours qui précèdent et suivent l’ovulation.
      2. La méthode des températures consiste à repérer l’élévation de la température corporelle qui se produit au moment de l’ovulation. La femme prend sa température tous les matins à la même heure. Le couple s’abstient de rapports sexuels dans les jours qui suivent cette montée de température.
      3. L’observation de la glaire cervicale ou méthode Billings correspond à surveiller l’aspect de la glaire cervicale, qui devient plus abondante et plus fluide au moment de l’ovulation.
      4. Le retrait pour que l’éjaculation n’ait pas lieu dans le vagin.
      5. Certains appareils permettent de repérer la période de l’ovulation grâce à des bandelettes urinaires.
      6. La méthode MAMA (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée) ne concerne que les femmes qui viennent d’accoucher jusqu’au retour de couches ou au maximum dans les six mois qui suivent l’accouchement. Elle implique un allaitement exclusif, à la demande de jour comme de nuit et une absence de règles.

L’efficacité des méthodes naturelles n’est en moyenne que de 75 %. Elles peuvent être associées à certains types de contraception : les préservatifs, le diaphragme, la cape cervicale ou les spermicides, pour améliorer leur efficacité.